為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)診療服務(wù)與用藥行為，嚴防不合理“超量用藥”背后的欺詐騙保風險，堅決遏制“串換藥品”、“倒賣藥品”、“藥品回流”等違法違規(guī)行為，切實保障醫(yī)保基金安全和參保群眾用藥權(quán)益，寧陜縣醫(yī)療保障經(jīng)辦中心于近期在全縣范圍內(nèi)集中開展針對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的“超量用藥”專項檢查行動。

揪出“病根子” 瞄準三大風險

本次行動以“超量用藥”為切入點和突破口，重點排查可能由此衍生的、嚴重危害基金安全與市場秩序的三大類風險行為：嚴查“串換藥品”，核查定點醫(yī)藥機構(gòu)是否存在將醫(yī)保目錄外藥品、生活用品、保健品等，通過篡改名稱、編碼等方式，串換為目錄內(nèi)藥品進行醫(yī)保結(jié)算的騙保行為。嚴打“倒賣藥品”， 檢查是否存在利用醫(yī)保身份超量開藥、套取藥品，或通過虛構(gòu)診療項目等方式獲取藥品，進而非法銷售牟利的違法活動。嚴防“藥品回流”， 重點監(jiān)控藥品購銷存記錄，核查是否存在已結(jié)算的醫(yī)保藥品（尤其是高價藥、慢性病用藥）非法回流至市場或醫(yī)藥機構(gòu)進行二次銷售的違規(guī)鏈條。整治“超量用藥”源頭， 同時檢查醫(yī)師處方的合理性、必要性，是否存在無指征、超常規(guī)、超療程開具藥品，為上述違法行為提供“藥源”的問題。

用上“火眼睛” 實施精準打擊

為確保專項檢查精準高效，寧陜縣醫(yī)保經(jīng)辦中心用“數(shù)據(jù)穿透+現(xiàn)場稽核”模式，形成強大監(jiān)管合力。大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測，依托醫(yī)保信息平臺和智能監(jiān)控系統(tǒng)，對全縣參保人員就醫(yī)購藥數(shù)據(jù)進行全量分析，重點篩查短期內(nèi)高頻次、同品種大劑量開藥、一人持多卡分散開藥、藥品進銷存數(shù)量嚴重不符等異常數(shù)據(jù)線索，精準鎖定可疑機構(gòu)和人員。全鏈條現(xiàn)場稽核，內(nèi)控稽核股深入定點醫(yī)藥機構(gòu)，不限于檢查處方、病歷、結(jié)算數(shù)據(jù)，更延伸核查藥品采購發(fā)票、隨貨同行單、實際庫存、銷售流向記錄等，追蹤藥品“進、銷、存、用”全鏈條痕跡，重點比對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與實際消耗情況，發(fā)現(xiàn)“賬實不符”、“藥款分離”等疑點。

扎緊“鐵籠子” 鞏固高壓態(tài)勢

對檢查發(fā)現(xiàn)的涉及“超量用藥”以及由此關(guān)聯(lián)的“串換、倒賣、回流”藥品等違法違規(guī)行為，將依法依規(guī)從嚴從重處理。全額追回基金損失，對查實的違規(guī)結(jié)算醫(yī)保基金，一律全額追回。頂格處理協(xié)議機構(gòu)， 對涉事定點醫(yī)藥機構(gòu)，依據(jù)服務(wù)協(xié)議和管理規(guī)定，視情節(jié)給予約談警示、限期整改、通報批評、暫停醫(yī)保服務(wù)、終止服務(wù)協(xié)議等處理，并公開曝光。

本次專項檢查不僅是集中整治，更是長效機制建設(shè)的起點。寧陜縣醫(yī)保經(jīng)辦中心鄭重聲明，打擊欺詐騙保、維護基金安全是醫(yī)保部門的神圣職責。寧陜縣醫(yī)保經(jīng)辦中心將以“零容忍”的態(tài)度，持續(xù)高壓監(jiān)管，對任何形式的醫(yī)保違法違規(guī)行為，特別是“串換、倒賣、回流”藥品等惡性欺詐騙保行為，發(fā)現(xiàn)一起，嚴查一起，絕不姑息。我們呼吁全縣定點醫(yī)藥機構(gòu)自覺規(guī)范行為，廣大參保群眾依法依規(guī)使用醫(yī)保權(quán)益，共同守護好人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，構(gòu)建安全、規(guī)范、高效的醫(yī)療保障環(huán)境。（馬曉芳）

責編：張穎

編輯：時雨